¿Qué hay de nuevo GINA? Novedades en asma

Hace algunas semanas discutimos en ateneo las novedades de la guía de la Iniciatica Global para el asma o Global initiative for asthma (GINA, por  su sigla en inglés). 

 

En los últimos años los avances y modificaciones en el tratamiento del asma tuvieron como destinatarios a los pacientes con asma moderado o severo. Esta nueva GINA incorpora por primera vez en 30 años modificaciones en el tratamiento de los pacientes que presentan asma leve. Las nuevas recomendaciones se basan tanto en cuestiones epidemiológicas como en nuevas evidencias clínicas: 

 

  • A pesar de no estar en control, los pacientes con asma leve tienden a usar los B2 como único tratamiento. 

  • A pesar de tener indicados corticoides inhalados (CI) junto a betabloqueantes de acción prolongada (LABA) en forma reglada empíricamente  un gran número de pacietnes los usan en forma esporádica.

  • En los últimos años se realizaron varios estudios randomizados (SYGMA 1, SYGMA  2 y NOVEL start) con el fin de evaluar la modalidad a demanda de los CI + LABA así como el uso de CI en todos los pacientes asmáticos (independientemente de la categorización inicial). 

  • Estos estudios randomizados observaron un moderado efecto positivo en el control sintomático y un significativo menor número de crisis agudas por asma con el uso de CI + LABA tanto en forma reglada como a demanda en pacientes caracterizados como con asma leve. 

 

Por todo esto, luego de 30 años, la tradicional GINA ha cambiado substancialmente su paso 1, es decir el modo en el que recomienda iniciar la terapéutica de los pacientes con asma. Las novedades fundamentales son: 

 

  1. Modificaciones en la evaluación

 

Para el manejo farmacológico las categorías de asma leve, moderado y severo, si bien continúan vigentes, son reemplazadas por los conceptos de asma controlado, no controlado y con o  sin factores de riesgo. 

 

Para evaluar el control del asma, tanto en el paciente con reciente diagnóstico como en el  paciente ya conocido se debe indagar sobre:

 

  • síntomas diurnos más de dos veces/semana.

  • despertares  nocturnos debido al asma.

  • necesidad de utilizar medicación para el rescate más de dos veces/semana.

  • limitación en la actividad debido al asma.

 

Un control deficiente de los síntomas interfiere en la calidad de vida de los pacientes y constituye un factor de riesgo para el desarrollo de crisis asmáticas. Además, existen factores independientes que aumentan el riesgo de presentar exacerbaciones (crisis asmáticas), deterioro de la función pulmonar o efectos secundarios de la medicación aún cuando los síntomas están controlados. Entre estos factores se encuentran:

 

  • comorbilidades del paciente: tabaquismo, alergias respiratorias, obesidad.

  • no uso de CI, o falta de adherencia a los tratamientos indicados. 

  • uso de más de un aerosol de 200 dosis de betabloqueantes de acción corta (SABA) al mes (predictor de mortalidad). 

  • antecedentes de crisis severas. 

  • factores socioeconómicos adversos. 

  • Función pulmonar: FEV1, bajo, especialmente cuando es menor de 60% del valor teórico.

 

La presencia de varios de estos factores deberá guiar la indicación del tratamiento inicial así como la evaluación del tratamiento que ya está recibiendo el paciente. Siempre deberá evaluarse también la técnica de administración y uso del tratamiento. 

 

  1. Modificaciones en el tratamiento inicial (Paso 1 de la Guía GINA) 

 

Para el tratamiento, el cambio fundamental, es que se recomienda el uso de CI para todos los pacientes diagnosticados con asma.  

 

Entrando en detalle: la elección del tratamiento inicial, es decir para aquellos pacientes que han sido diagnosticados recientemente con asma, tendrá que ver con la disponibilidad de los medicamentos y la frecuencia de los síntomas de paciente, así como con sus factores de riesgo y comorbilidades. Las opciones incluyen: 

 

  • CI  junto a SABA  a demanda (que el  paciente los use cuando tiene tos, disnea, sibilancias).  

  • CI-formoterol a dosis bajas a demanda.

  • CI o CI-LABA (formoterol o salmeterol) reglados todos los días, más SABA a demanda.  

  • Tratamiento de mantenimiento y de rescate con CI-formoterol, y rescate con la combinación budenosida-formoterol o beclometasona-formoterol a dosis bajas.

 

Algo a notar es que el formoterol aparece diferenciado entre los LABA ya que tiene un comienzo de acción más rápido y por eso se lo propone para el uso “a demanda”. 


 

  1. Inclusión de terapias biológicas para los pacientes con asma severo/no controlado a pesar de terapéuticas tradicionales: entran los “biológicos” al campo de la terapéutica. Aunque son de resorte del especialista ahora hay algo más que ofrecer diferente a los LABA, CI y otras drogas que en mayor o menor medida los médicos de APS manejan. Es importante reconocer a los pacientes que podrían beneficiarse con su uso. 

 

 

Desafíos y controversias 

 

Una pregunta inicial sería ¿que deberíamos hacer con aquellos pacientes que usan SABA a demanda hace años y no han tenido crisis ni complicaciones? ¿Deberíamos cambiar su tratamiento?  Esta pregunta no tiene una respuesta certera aún. Parecería prudente no modificar un tratamiento de bajo costo en un paciente bien controlado, siempre y cuando, realmente no haya factores de riesgo para exacerbaciones y el paciente esté en muy buen control sintomatológico. 

 

Otra  cuestión importante tiene que ver con los costos de una terapéutica crónica en el paciente con asma de reciente diagnóstico. Con esta nueva estrategia ante un diagnóstico nuevo de asma todos los pacientes iniciarían su tratamiento con medicación significativamente más costosa. Aún no existen estudios de costo-efectividad (y tal vez no los haya) y los estudios que avalan estos cambios en las recomendaciones no están libres de conflicto de intereses ya que fueron subvencionados, en mayor o menor medida, por la industria. Por otro lado, el costo de NO tener exacerbaciones tanto para el sistema como para el paciente, así como la disminución de complicaciones graves son algo muy importante ya que el asma es una patología que puede tener mortalidad y esa mortalidad ha sido asociada al uso exclusivo de SABA. 

 

Parecería entonces que, desde ahora, intentar comenzar los nuevos tratamientos para el asma con alguna de las combinaciones de CI + SABA o CI + formoterol a demanda podría beneficiar a nuestros pacientes. 

 

Ya más lejos de la atención primaria de la salud se encuentra el tema de la inclusión de las terapéuticas biológicas para una condición relativamente frecuente como el asma (cierto es que el asma severo no lo es tanto). Las terapéuticas biológicas pertenecen a los llamados medicamentos de alto costo. Casi ningún paciente podría costearlo de su bolsillo en la Argentina. Y para los sistemas de salud, tanto públicos como privados, sería muy difícil asegurar la cobertura. 

 

Un aspecto crucial del acceso a los medicamentos es la asequibilidad –al referirse a la accesibilidad económica– y que su costo no suponga una proporción excesiva de la renta que impida su compra u obligue al usuario a renunciar a otros bienes básicos para poder adquirirlos. En el caso de que los medicamentos estén cubiertos por un seguro social y sean gratuitos o subvencionados para el usuario, el costo continúa siendo importante, pues puede cuestionar la sostenibilidad financiera del sistema.

 

La industria farmacéutica, tiene un papel importante y una responsabilidad explícita para garantizar la accesibilidad de los mismos productos que origina y comercializa. Su interés por maximizar beneficios e ingresos no puede ir en detrimento de su responsabilidad social en el marco de la promoción de la salud pública tanto a nivel doméstico como internacional. 

 

Nosotros,  los profesionales de la salud, tenemos un  papel clave ante esta nueva problemática de los medicamentos de alto costo (y de los medicamentos en general) como garantes principales del uso racional de los medicamentos. 

 

La falta de conocimiento sobre los precios o sobre la posibilidad de acceso de los pacientes a los medicamentos hace que las prescripciones (y por lo tanto los tratamientos) puedan ser inefectivas. Por todo ello, basarnos en las mejores evidencias disponibles y conocer los precios de los medicamentos y las posibilidades de acceso a ellos por parte de los pacientes es fundamental para nuestras decisiones clínicas y terapéuticas. 

 

GINA hace nuevas recomendaciones sobre evidencias significativas. Llevar estas recomendaciones a la práctica, siempre evaluando las posibilidades de nuestros pacientes de conseguir o costear sus tratamientos y, a la vez, brindarles los mejores tratamientos disponibles, será nuestro desafío de todos los días en el consultorio. 

 

 

Bibliografía

  • Inhaled Combined Budesonide–Formoterol as Needed in Mild Asthma (SYMA 1) Paul M. O’Byrne, M.B.,  J. Mark FitzGerald, M.D.,  N Engl J Med 2018; 378:1865-1876
  • As-Needed Budesonide–ormoterol versus aintenance Budesonide in Mild Asthma (SYGMA 2) Eric D. Bateman, M.D., Helen K. Reddel, N Engl J Med 2018; 378:1877-1887
  • Controlled Trial of Budesonide–Formoterol as Needed for Mild Asthma (NOVEL start)  Richard Beasley, D.Sc., Mark Holliday, N Engl J Med 2019; 380:2020-2030
  • 2019 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention,  reporte principal: https://ginasthma.org/gina-reports/
  • Global Initiative for asthma Spanish pocket guide: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/07/GINA-Spanish-2019-wms.pdf