¿Hay que internar a los niños con TEC leve y fractura de cráneo lineal?

En Estados Unidos aproximadamente 500.000 niños al año consultan por traumatismo encéfalo-craneano (TEC),55% de ellos son menor de 5 años y 28% menor de 2 años de edad. El 98% tiene un Glasgow de 15, y por suerte la mortalidad general es muy baja 6-10/100.000. También son poco importantes la injuria cerebral y las secuelas a largo plazo. Es muy pequeño el número de pacientes que, teniendo un TEC leve, merezcan ser ingresados al hospital y/o ser estudiados.
Por lo tanto al haber tan alta incidencia, pero baja mortalidad, el desafío sería encontrar la forma de detectar ¿quiénes merecen los estudios con imágenes, la internación y atención de alta complejidad?

TEC leve se define diferente según la edad del niño. En los menores de 2 años es cuando después de trauma contuso y cerrado el niño permanece activo, alerta, responde a la voz y al tacto. En los mayores de 2 años se define según el Glasgow e incluye a todos aquellos en los que tengan un resultado de 14 o 15, sin evidencia de fractura craneal ni lesión neurológica focal (20% de los Glasgow 13 tiene injuria cerebral importante).

La pérdida de conciencia, aislada, se da hasta en el 5% de los <2 años, pero no es predictora de mal pronóstico. Si la duración de la inconciencia es más de 5 segundos, el riesgo es mayor. El hematoma de cuero cabelludo, aislado, tampoco es mal predictor, pero el riesgo aumenta si son > 3 cm, en niños <2 años, y en regiones no frontales.
La presencia de vómito, en episodio aislado o repetido, si no está asociado a otros síntomas neurológicos, está en duda como predictor de riesgo.
El dolor de cabeza es el síntoma más frecuente. En los menores de 2 años o niños preverbales, el estado de irrtabilidad podría ser un equivalente. Tampoco tiene significancia clínica si se presenta en forma aislada. Las convulsiones son muy poco frecuentes. La fractura de cráneo está presente en el 10% de los >2, y en el caso de las fracturas lineales, 15-30% se asocian a injuria cerebral.

¿Cuándo pedir imágenes?
Los estudio de imágenes se solicitan generosamente cada vez que consulta a emergencias un niño, o un adulto, que ha tenido un TEC, porque la imagen normal, garantiza que no hay daños.
La chance de encontrar una lesión intracraneal después de un TEC leve es menor al 3%, (83 a 97% de las TC no tendrán lesiones) pero pese a eso, aún no hay consenso de cuándo pedir una TC, porque no hay claridad sobre cuáles son los hallazgos clínicos que se definen como de alto riesgo para la lesión intracraneal.
Se considera de alto riesgo cuándo los padres de un <2 años coinciden en que no actúa normalmente. Cuando hay hallazgos de lesión al examen físico (fontanela tensa, hundimiento craneal, foco neurológico, otorrea, rinorrea, hematoma de párpados o mastoideos, etc), Glasgow 13 o menos.
De moderado riesgo las convulsiones, vómitos, pérdida de conciencia, amnesia post-traumática, cefalea persistente, hematomas no frontales en <2 años.

Como gran parte de los TEC serán en niños menores de 5 años, se necesitarán estudios por imágenes y con sedación, por lo tanto se expone a los niños a gran cantidad de rayos x en edades tempranas, y los sistemas de salud se exponen a altísimos costos innecesarios.
En países como los latinoamericanos, el personal a cargo de resolver los problemas generados por un TEC, solo se encuentra en hospitales de mayor complejidad (neurocirujanos, anestesistas y diagnóstico por imágenes). Pero no todos los tomografistas están formados especificamente en la atención de niños, y se practican a niños tomografías con intensidad de rayos iguales a las de los adultos, exponiendo a los niños a las consecuencias de la irradiación.

Está demostrado en muchos estudios, que la sensibilidad de las radiografías es muy baja para diagnosticar lesiones intracraneanas severas. Si bien puede ser muy útil para diagnosticar fracturas de cráneo lineales, no son útiles como predictor de eventos intra-craneanos con riesgo de vida.

Hay diferentes herramientas clíncas para evaluar a niños con TEC

El PECARN es una regla clínica validada, y tiene un VPN de 99% para injuria cerebral, selecciona muy bien a los pacientes con riesgo moderado y alto. Incluye las variables: status normal, conducta normal evaluada por el cuidador, pérdida de conciencia >5 segundos, severidad del mecanismo de lesión, hematoma de cuero cabelludo no frontal y la eevidencia de fractura.
En los mayores de 2 años se agregan la evaluación de la presencia de dolor, vómitos o signos de fractura de base de cráneo.

Tambien el score de CHALICE, permite identificar a aquellos pacientes de alto riesgo de tener lesiones intra-craneanas severas, y es el primer algoritmo derivado de un estudio prospectivo y multicéntrico sobre TEC en pacientes pediátricos. EL score de CATCH también ha sido validado para lo mismo.

Recientemente se publicó en el Pediatrics un artículo en dond e se siguió prospectivamente a más de 43.904 niños, menores de 18 años, que fueron a una Guardia por TEC cerrado, y Glasgow >14. 350 presentaron fractura craneal lineal aislada. El 25% era menor de 2 años. Se los evaluó en la visita de guardia a todos y se los citó a control a la semana. Finalmente se observa que ante la presencia de estas lesiones no se presentan complicaciones, y los autores concluyen que la hospitalización de estos pacientes no es necesaria.

Bibliografía
- Isolated linear skull fractures in children with blunt head trauma. Powell Ec, Atabaki SM, Wootton-Gorges S, Wisner D, et al. Pediatrics. 2015;135:e851-7
- J Dunning, J Patrick Daly, J-P Lomas, F Lecky, J Batchelor, K Mackway-Jones Arch Dis Child 2006;91:885-891
- Atabaki SM, Stiell IG, Bazarian JJ, Sadow KE, Vu TT, Camarca MA, Berns S, Chamberlain JM. Division of Emergency Medicine, Children´s National Medical Center, George Washington University School of Medicine and Health Sciences, Washington, DC 20010-2970, USA. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008 May;162(5):439-45-40