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 Ateneo sobre definición de enfermedad coronaria, clases funcionales e interpretación de la ergometría

Ateneo Central de la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires

Los puntos más relevantes de la discusión fueron: definición de dolor  precordial, evaluación de la clase funcional, probabilidad previa de  enfermedad coronaria e interpretación de la prueba ergométrica.


1) Definición de dolor precordial:


-Típico (Definido): localización retroesternal de calidad y duración características,  se manifiesta con el esfuerzo o el estrés emocional, y cede con el reposo y/o  nitritos (en los siguientes 10 minutos). Debe tener las tres características. Se excluye el dolor de otra localización, excepto que ésta tenga un componente retroesternal.

-Atípico (Probable): dos de las tres características.

-No anginoso: ninguna de las características mencionadas o una sola de ellas.


2) Evaluación de la clase funcional:

                                           
La clasificación de la Sociedad Cardiovascular de Canadá:
-CF I: La angina aparece ante esfuerzos importantes y/o prolongados.
-CF II: Limitación leve de su actividad habitual. La angina se desarrolla durante el ascenso de escaleras con rapidez, la marcha en pendiente, la actividad física en períodos postprandiales, climas fríos o contra el viento. También incluye la angina que se desarrolla en situaciones
de tensión emocional o al iniciar la actividad matinal.
-CF III : Limitación marcada de la actividad habitual. La angina se presenta después de caminar una o dos cuadras o al subir escaleras a paso normal.
-CF IV: Incapaz de llevar a cabo su actividad habitual. Incluye la angina en reposo.


3) Estimación de la probabilidad previa de enfermedad coronaria:


Los valores de probabilidad previa de EC según sexo, edad y características del dolor han sido calculados y son los siguientes:

                            Dolor no anginoso                    Dolor atípico                              Dolor típico
Edad (años)        HH               MM                           HH               MM                      HH                 MM
30-39                5.2+/-0.8    0.8+/-0.3             21.8+/-2.4   4.2+/-1.3             69.7+/-3.2   25.8+/-6.6
40-49               14.1+/-1.3   2.8+/-0.7            46.1+/-1.8   13.3+/-2.9            87.3+/-1.0   55.2+/6.5
50-59               21.5+/-1.7   8.4+/-1.2            58.9+/-1.5   32.4+/-3.0            92.0+/-0.6   79.4+/-2.4
60-69               28.1+/-1.9   8.6+/-1.9            67.1+/-1.3   54.4+/-2.4            94.3+/-0.4  90.6+/1.0


HH: hombres
MM: mujeres

Diamond y Forrester NEngl J Med 1979; 300: 1352.

Se considera de alto riesgo, mayor al 80%; intermedio entre 80-20%; bajo
menor a 20%


4) Interpretación de la Prueba ergométrica graduada (PEG)

-En casos de EC de alto riesgo la PEG da poca información, sobre todo por ser un mal método para cuantificar el área isquémica, siendo lo más indicado en estos caso realizar un estudio de perfusión con talio.

La sensibilidad y especificidad de la PEG varían pero en promedio son del 65% y el 89% respectivamente (válidas para los hombres,  en  mujeres la sensibilidad es menor.).

Evaluación:
a)- Aparición de angor (peor pronóstico a menor carga).
b)- Aparición de un infradesnivel del segmento ST. Se considera diagnóstico un infradesnivel de por lo menos 1 mm (algunos autores consideran 1.5 mm en
las mujeres).
- El infradesnivel debe aparecer en dos derivaciones como mínimo.
- Debe evaluarse profundidad, forma, cantidad de derivaciones comprometidas y carga, (METS), en que se produce.
- Cuanto más profundo el infradesnivel del ST, (mayor de 2 mm), o menor la carga a la que aparece, peor el pronóstico del paciente.
- La forma del ST:  horizontal o descendente, es de origen coronario; cuando es ascendente está casi siempre relacionado con el aumento de la frecuencia cardíaca y no tiene valor patológico.
- La cantidad de derivaciones comprometidas da una pauta de la extensión de la enfermedad y su localización.
- La persistencia de los cambios en el ECG durante la recuperación postejercicio sugiere un mayor compromiso miocárdico y un mayor riesgo.

c)- El desarrollo de hipotensión y/o bradicardia, en ausencia de disfunción
ventricular conocida, sugieren una enfermedad severa.
d)- Aparición de extrasístoles ventriculares o taquicardia ventricular asociadas a isquemia durante el ejercicio o la recuperación.

La PEG no sólo es útil para el diagnóstico de EC sino que tiene una función
pronóstica, ya que permite evaluar el riesgo del paciente.

Elementos que sugieren alto riesgo:
  Consenso de la Sociedad Argentina de Cardiología (1997)

• Infradesnivel del segmento ST horizontal o descendente superior a 2 mm y/o
angor típico a capacidad funcional baja (menor a 4 METS ó 300 Kgmts).
• Caída de la presión arterial mayor de 20 mmHg asociada a otras variables isquémicas.
•Arritmias ventriculares complejas (duplas y colgajos de taquicardia ventricular) a baja capacidad funcional y asociadas a isquemia.
• Aparición de cambios patológicos del ST en derivaciones múltiples que afecten más de una cara o toda la cara anterior.
• Supradesnivel del ST superior a 1 mm (a cualquier carga) en derivaciones sin secuela de infarto.
• Recuperación tardía de los cambios del segmento ST (mayor a 6 minutos después de haber finalizado la prueba).


El mismo consenso define la aparición de algunos de los siguientes elementos
como criterios de bajo riesgo:

• Angor y/o infradesnivel del segmento ST horizontal o descendente superior
a 1 mm a capacidad funcional alta (mayor a 10 METS o superior al 85% de la
frecuencia cardíaca máxima prevista).
• Infradesnivel del segmento ST lentamente ascendente entre 1 y 2 mm a
capacidad funcional superior a 5 METS y frecuencia cardíaca mayor a 110
latidos por minuto.

Resultados no incluidos en los criterios anteriores (de alto o bajo riesgo)
se definen como riesgo intermedio.



Autores

Dr. Granel, Augusto
Medicina Familiar
Unidad de Medicina Familiar y Preventiva
Hospital Italiano de Buenos Aires

Dra. Arceo, Dolores
Medicina Familiar
Hospital Italiano de Buenos Aires

 

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